Formularz zgłoszeniowy

Miejsce szkolenia:

I. KURSY DOKSZTAŁCAJĄCE:

II. KURSY SPECJALISTYCZNE:

III. KURSY KWALIFIKACYJNE:

IV. KURSY SPECJALIZACYJNE (w e-learningu):

V. SZKOLENIA DLA PERSONELU MEDYCZNEGO:

VI. NIEODPŁATNE SZKOLENIA (liczba miejsc ograniczona)

Preferowany system zajęć teoretycznych (wymagane):

Imię i Nazwisko (wymagane):

PESEL:

Miejsce urodzenia:

Miejsce pracy/adres:

Numer prawa wykonywania zawodu:

Adres zamieszkania z kodem pocztowym:

Adres korespondencji z kodem pocztowym:

Numer telefonu dom:

Numer telefonu praca:

Numer telefonu komórkowego (wymagane):

Adres e-mail (wymagane):

Skąd Pan/Pani dowiedział/a się o naszym ośrodku i oferowanych przez nas kursach?

Twoja wiadomość

Wyrażam zgodę na zbieranie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883).
Wyrażam zgodę (wymagane): TAK NIE 

UWAGA: Jeśli nie wyrażono zgody na przetwarzanie danych osobowych, to w procesie kształcenia podyplomowego osoba taka nie będzie mogła brać udziału.

Wersja formularza do wydruku

Możliwość komentowania jest wyłączona.