Praca

Imię i Nazwisko:

Adres zamieszkania z kodem pocztowym:

Adres korespondencji z kodem pocztowym:

Numer telefonu komórkowego:

Adres e-mail:

Tytuł naukowy/zawodowy:

Posiadane kwalifikacje:

Staż pracy ogółem:

Staż pracy w dziedzinie będącej przedmiotem kształcenia (podać dziedzinę):

Aktualne miejsce zatrudnienia:

Zajmowane stanowisko:

Twoja wiadomość:

Wyrażam zgodę na zbieranie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883).
Wyrażam zgodę: TAK NIE 

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie zastrzegam sobie prawo do weryfikacji oraz modyfikacji powyższych danych. (wymagane):
Wyrażam zgodę: TAK NIE 

UWAGA: Jeśli nie wyrażono zgody na przetwarzanie danych osobowych lub nie oświadczono, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym to formularz nie zostanie przyjęty.